Современная лучевая терапия местнораспространённого немелкоклеточного рака лёгкого предъявляет одновременно два требования к планированию: обеспечить устойчивое покрытие протяжённой первичной опухоли и регионарных зон при сохранении терапевтической дозы и, насколько это технически возможно, уменьшить облучение функционирующей лёгочной ткани, сердца, крупных коронарных сосудов, пищевода и спинного мозга. Интенсивно-модулированная протонная терапия с карандашным сканированием пучка позволяет существенно ограничивать интегральную дозовую нагрузку за счёт конечного пробега протонов, однако при локализации мишени в грудной клетке это физическое преимущество сочетается с повышенной чувствительностью к неоднородности лёгочной ткани, дыхательному смещению опухоли, вариациям её размеров и плотности тканей по ходу пучка. В связи с этим простое сопоставление номинальных дозо-объёмных гистограмм IMPT и VMAT не отражает реальной устойчивости планов. Цель работы состояла в определении условий, при которых дозиметрическое преимущество IMPT перед VMAT у больных немелкоклеточным раком лёгкого III стадии сохраняется после учёта геометрической и дальностной неопределённости, дыхательной подвижности, interplay-эффекта и анатомических изменений во время курса лечения. Проведён научно-методический анализ публикаций 2024–2026 гг., посвящённых протонному и фотонному планированию при местнораспространённом раке лёгкого, 4D-робастной оптимизации, динамическому расчёту дозы и адаптивной лучевой терапии. Для сопоставления предложена модель парного планирования на одном наборе исходных изображений и при одинаковой предписанной дозе. Основными критериями приняты D95/D98 и V95 клинического объёма мишени, средняя доза и V5/V20 лёгких, средняя доза на сердце, нагрузка на его клинически значимые подструктуры, доза на пищевод и максимальная доза на спинной мозг. Анализ современных данных показывает, что наиболее устойчивое преимущество IMPT наблюдается при больших центрально расположенных мишенях с выраженным медиастинальным компонентом, когда при фотонном планировании значительный объём лёгких и сердца получает низкие дозы. В опубликованном сравнении робастных планов для НМРЛ III стадии применение протонов сопровождалось уменьшением средней дозы на сердце в медианном выражении приблизительно на 8 Гр и снижением лёгочной дозовой нагрузки при сохранении покрытия мишени. Вместе с тем выраженная дыхательная подвижность, нестабильная плотность тканей по траектории протонного пучка, регресс опухоли, ателектаз и плевральный выпот способны уменьшать исходное преимущество IMPT, если лечение проводится без повторной оценки дозового распределения. Показано, что управление дыханием и адаптивное перепланирование существенно изменяют устойчивость сканирующих протонных планов. Сделан вывод, что клинический выбор между IMPT и VMAT целесообразно основывать на индивидуальном парном анализе, который включает 4D-КТ, оценку неблагоприятных сценариев, моделирование взаимодействия сканирования пучка с дыханием и контроль фактически изменяющейся анатомии. Снижение дозы на органы риска при таком анализе следует рассматривать как дозиметрическое преимущество и предпосылку для уменьшения осложнений, но не как прямое доказательство снижения клинической токсичности без соответствующих данных наблюдения.